习近平总书记和党中央坚持以人民为中心，高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续深入推进，在破解“看病难”“看病贵”方面取得了突破性进展。

DRG医保支付方式改革是党中央、国务院作出的关于医疗保障制度建设的重要决策部署。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革意见》（中发〔2020〕5号）强调“医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排”，要求“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费”。按照党中央、国务院决策部署，国家医疗保障局制发了《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号），四川省医疗保障局等三部门制发了《关于推广按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费的实施意见》（川医保规〔2021〕12号）等规范性文件，对按疾病诊断相关分组（DRG）医保支付方式改革进行了具体安排。

我市2019年12月被四川省医疗保障局确定为全省按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点城市以来，在市委、市政府坚强领导下，市医保局精心组织，克难攻坚，积极稳妥推进。2021年上半年，全市建成包括DRG病案填报、医保基金结算、公示辅助、监管评价四大系统的遂宁市DRG支付管理平台，并对全市近三年海量医保数据进行清理，通过国家医疗保障局CHS－DRG618细分组规则进行三轮DRG病组分组，成功将145.99万个病例分入595个DRG病组。2021年下半年，对全市医保定点医疗机构住院费用进行了DRG模拟付费。从2022年1月起，对全市有住院业务的174家医保定点医疗机构住院费用进行了DRG实际付费。

DRG医保支付方式改革是医疗、医保、医药“三医”联动改革的重要内容，直接惠及全市280多万参保职工和参保居民，直接关系全市医疗机构高质量发展，是促进区域医学医疗中心建设、有效控制医疗费用不合理增长、实现“医、保、患”三方共赢的重要举措。DRG医保支付方式改革是医保领域重大改革，政策性、专业性强，对医保定点医疗机构的自身内部管理、医疗机构病案质量、医疗服务能力水平要求高。在这项重大改革推进过程中，绝大多数医保定点医疗机构认识到位、配合积极，但有的医保定点医疗机构还可能存在一些困惑甚至认识误区。为进一步凝心聚力、克难攻坚推进全市DRG医保支付方式改革，确保这项重大改革行稳致远、更好惠及全市人民，市医保局抽派业务骨干和DRG专家团队，在加强集中宣传培训基础上，对全市有关医保定点医疗机构开展了深入走访调研，进行“点对点”的交流和培训。现将一些大家普遍关心或者容易产生认识误区的问题，以《DRG医保支付方式改革问答》的形式加以解答（见附件）。

推进DRG医保支付方式改革是大势所趋，是一场只能前进不能后退、只能胜利不能失败的医保领域重大改革攻坚硬仗。市医保局作为机构改革新组建部门，应改革而生，也肩负推动医保、医疗、医药“三医”联动改革的重要职责。市医保局将坚决贯彻落实市委、市政府决策部署，持续克难攻坚，进一步加强DRG医保支付方式改革，不胜不休，坚决打好打赢这场硬仗。

医者仁心，止于至善。我市医疗机构数量多，医疗资源丰富。让我们齐心协力、凝心聚力，进一步克难攻坚，以改革为动力，向管理要效益，努力推动我市DRG付费改革行稳致远，努力实现“医保基金安全更可持续、医疗机构控费更有动力、医疗服务质量更有保障、医疗技术更有提升、参保人群更得实惠”的多方共赢的改革目标，为全市人民提供更有价值、更为可靠、更加便捷的医疗保障服务，不断增强全市人民医保获得感、幸福感、安全感！

附件：DRG医保支付方式改革问答

遂宁市医疗保障局

2022年7月29日

一、什么是DRG付费

按疾病诊断相关分组付费（Diagnosis Related Groups，简称DRG）是世界公认的较为先进和科学的医保支付方式之一。疾病诊断相关分组（DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRG分组的基本理念是：疾病类型不同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，应该区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，也应区分开。为了实现上述分组理念，疾病类型通过疾病的“诊断”来辨别；治疗方式通过“手术或操作”来区分；病例个体特征则利用病例的年龄、性别、出生体重（新生儿病例）、其它诊断尤其是合并症、并发症等变量来反映。

DRG依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，医保部门不再是按照病人住院产生的费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

DRG付费是从过去长期由医院随意“点菜”、医保部门事后被动“买单”的按项目“后付费”传统医保付费模式，转型为医保部门“精准付费”“明白付费”的“预付费”医保付费新模式，是过去“按病种付费”的升级版，是医保支付方式的深度改革。

二、为什么要DRG付费

DRG付费是深化医保支付方式改革的重要组成部分，目标是促进医疗卫生资源合理利用、参保人员待遇水平得以充分保障、医保基金平稳高效运行。DRG付费是为了实现“医、保、患”三方共赢：一是促进医疗行为规范。DRG付费改变以往按项目付费的模式，转向按病组付费，将药品、耗材转变为成本，促使医疗机构、医生改变以往通过给病人开大处方，用贵重药品、耗材和大型检查设备等不合理医疗行为，寻求提质增效获取合理的收益，促使医疗机构由单纯扩张式粗放发展向内涵式高质量发展转变。二是促进医疗服务公开透明。通过DRG分组，将以往临床医疗行为“不可比”变为“可比”，医疗机构收治多少病例、难度是多少，一目了然。同一个病组治疗水平的高低可量化比较。医保付费、群众就医有了透明公开的平台。三是促进群众就医满意度提升。通过DRG付费，压缩检查治疗中的水分，有效减少“大处方”“大检查”，减少群众不必要的医疗支出，使广大人民群众获得更加优质、高效的医疗服务，提升就医满意度。

DRG付费与过去的“按项目付费”相比，其主要区别在于：对于医保部门来讲，在医保基金总额预算指标制定方面，由医保部门为每家医疗机构分配医保基金总额预算指标，变为了全市医疗机构共用一个总额预算指标，通过DRG+“点数法”，可以更加科学精准地实现医保基金的“以收定支、收支平衡、略有结余”，可以提高极为有限和极为宝贵的医保基金的使用绩效。对于医疗机构来讲，各项医疗服务（包括药品、耗材、检查）由医疗机构的赢利项目变为了自身服务成本。对于参保人员来讲，在医疗机构主动控费动力不断增加的情况下，可以有效减轻参保人员个人医疗费用负担，引导和推进分级诊疗，促进医疗资源合理使用。

三、CHS-DRG的ADRG和细分组方案是怎么形成的

核心疾病诊断相关分组（Adjacent Diagnosis Related Group, 简称ADRG）：是主要根据疾病临床特征划分的一组疾病诊断或手术操作等临床过程相似的病例组合。ADRG不能直接应用于管理或付费，需进一步细分为DRG后才能使用。

目前，全国各级医保部门使用的DRG技术标准和经办规范，是依据国家医疗保障局发布的疾病诊断相关分组（CHS-DRG）方案，CHS-DRG集结了全国最权威的临床专家智慧，形成较为科学的分组。同时，为统一全国医保DRG分组标准和规范，国家医疗保障局组织专家进行技术攻关，编写了《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》。为全国DRG付费提供统一的技术规范和指导标准，并以大数据支撑，首先分为26个主要诊断大类（MDC），再分为376个核心疾病诊断相关组（ADRG）分组，最终形成CHS-DRG1.0版618个疾病诊断相关分组(DRG)的细分组方案。

四、我市细分组方案和病组点数是如何形成的

我市细分组按照国家医疗保障局CHS-DRG1.0版细分组方案，遵循“同一个DRG内的病例临床过程相似，资源消耗相近”的分组原则，按照国家版分组方案伴合并症或并发症的规则进行测算。DRG基准点数及相关参数严格按照前三年历史数据计算得出。同时，根据遂宁本地历史病案大数据、本地实际拨付数据按1:2:7的权重进行测算，并对测算结果中的倒置病组做了方案优化调整。近期还将陆续制定中医病组优化方案及年终考评办法，经过充分论证评估正式公布。

五、医保定点医疗机构如何适应DRG医保支付方式

第一，医疗机构需要及时调整发展理念。医疗机构如果继续沿用以前那种“多开药、多开贵药，多开耗材、多开贵的耗材，多做检查”的行为模式，就会超出DRG打包支付的费用。所以必须及时调整发展理念，把“水分”挤干，把诊疗路径达到最优。

第二，医疗机构需要主动进行临床路径的标准化。原来对于一种病的治疗，不同的医院临床路径不一样，同一个医院的不同医生临床路径也可能不一样，治疗较为个性化。现在有国家DRG分组的约束和引导，必将鼓励以国家DRG病组分组方案为平台，形成比较高效、趋同、标准化的临床路径。

第三，医疗机构需要改变管理理念。医疗机构应找准自身的优势及发展方向，不搞盲目的规模扩张，要抓好学科建设，提高学科精度高度，由粗放的扩张式发展向内涵式高质量发展转变。

六、如何正确看待病例的盈利和亏损

第一，组内病例有的盈利，有的亏损，这是非常正常的现象。DRG为“病例组合”，同一个DRG内可能涵盖几十个、甚至上百个病种，临床过程相似、医疗资源消耗相近，但不绝对相同，所以每一份病例的费用就会围绕着基准点数上下波动。

第二，破除“每一份病例都要盈利”的错误理念。DRG付费模式下，医疗机构应该变“每一份病例要盈利”为“每一份病例要效益”，在严格执行好临床路径的前提下，根据DRG临床路径测算出特殊病例的实际付费空间，在院内赋予这些特殊病例一个新的权重作为院内考核的标准，用盈利病例结余下来的钱弥补院内赋予权重的病例的正常亏损，最后追求总体盈利。这样既能保证科室开展新技术和治疗重大疾病的积极性，又能达到合理控制成本的目的。基于病例盈亏互补的情况，医疗机构也应该同步完善院内薪酬和考核体系，逐步调整为主要以医生的工作量、工作难度和工作效率为评价指标，合理进行绩效分配，破除简单地以盈利多少进行绩效分配的固有做法。

第三，目前已经有了弥补个别病例亏损的纠偏机制。比如《遂宁市基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组（DRG）付费实施细则（试行）》对于高倍率病例及单议病组进行了明确，医疗机构可依据特病单议的流程进行追加补偿。

当然，由于有的医疗机构提供的历史数据的真实性、准确性不高，可能导致个别DRG病组点数过低，可能在一定时段出现组内较多病例存在亏损的情况。对此，一方面需要医疗机构坚持原则，不要一味迎合错误的历史数据，而要把真实的数据体现出来，通过逐年调整，尽快使该DRG病组点数回归合理区间；另一方面，在有详尽、合理的数据测算为依据，并有充分理由的前提下，经专家论证，不合理的DRG病组点数当年即可进行调整。

七、医疗机构可能出现的不符合DRG改革原则和精神的违规行为主要有哪些

第一，盲目冲量。在疾病谱没有明显变化的情况下，医疗服务数量和服务总点数大幅增加。服务能力较弱的医疗机构，较容易存在低标准入院、轻症入院、分解住院；龙头医院和专科优势医院冲量行为更多表现为通过套高诊断、诊断升级及不合理的内科外科化、内科医技化等方式来获得尽可能多的点数。

第二，缩减服务。外科病例以缩短住院天数为主要外在表现，即对尚未达到出院标准的患者要求提前出院或转康复病房；内科病例主要表现为一旦费用接近基准点数，即要求病人出院。

第三，推诿重症患者。

总之，医疗机构违规行为导致的直接后果就是入组错误。除了上述医疗机构主观上存在为多获利润故意套高、套低、缩减服务的可能外，客观上还存在着医疗机构因业务不熟、随意填写病案首页的情况，同样也会导致入组错误。

八、违规行为的危害后果和医保部门的应对举措是什么

违规行为可能一时得利，但贻害无穷。盲目冲量后总点数“注水”，但是点值会不合理下降；缩减服务，追求每一个病例盈利，会导致病组点数的逐年下降；推诿重症患者一方面会导致医患关系恶化，另一方面医疗机构的诊疗能力也将难以提升。

任何非正常行为都会在“大数据”中有所映射，特别是2021年10月我市全面运行上线“国家医保信息平台”后，全市各医保定点医疗机构与国家医保信息系统实现对接，信息实时交互，每一张医保结算清单都会实时上传到国家医保信息系统。国家医保局、省医保局和市医保局正在研究DRG付费模式下进一步加强医保基金监管的措施，确保有限的医保基金更有效用在刀刃上。

《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革意见》（中发〔2020〕5号）强调“医保基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务”。对在DRG支付方式改革中，各种涉嫌欺诈骗取医保基金的行为，医保部门将按照党中央、国务院关于“健全严密有力的基金监管机制”“以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用”的要求，坚决依法查处。

在此，我们希望各医保定点医疗机构通过修炼内功、控费增效，凭借医疗技术和服务能力的合理竞争，达到多方共赢的结果。

九、为了确保DRG付费改革顺利推进，医保部门在机制建设上还有什么打算

任何一种医保支付方式都不可能是完美和一劳永逸的。为此，我们坚持统筹改革政策协同机制，将精神类专科医院的精神类病例按照床日付费标准计算总权重并纳入全市总权重测算，以保证全市DRG权重数据的完整性；即将出台落实医保进一步支持区域医学医疗中心建设、支持中医药创新发展、药品耗材集中带量采购结余留用政策与DRG付费相结合等措施，同时不断健全我市DRG专家库多方参与的评价与争议处理机制，努力更好协同推进各项医保改革，进一步形成医保改革政策正向叠加效应。

其中，在病组、点数和差异系数的调整，倾斜支持的范围和方向，争议问题的发现和研究解决等方面，我们成立了市级DRG工作专班，将充分听取各家医疗机构和各位医务人员的意见和建议，进一步形成与医疗机构良性互动、共治共享的良好环境。