张容委员：
您在市政协八届四次会议上提出《关于建立生命救治期与功能康复期切割机制促进人民健康的建议》（第182号）收悉，现就提案中所述建议的相关情况函告如下。
一、问题回复
（一）关于DRG支付标准的合理性。按病组付费（DRG）是指按照疾病诊断、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组。在此基础上，医保按照相应的付费标准进行支付。DRG每一个病组的付费标准主要是根据统筹地区近三年真实历史数据的平均值确定的，体现了尊重现实和整体性，运用的是大数据和平均值，对入组的具体个案病例来说，其实际费用可能会高于或低于付费标准，也就是说病人实际医疗费用是可以高于平均值的，但对整个病组所有病例来说费用总体上是符合实际的。在DRG付费下谈个例亏损是没有意义的。例如，某康复病组平均住院天数为30，不能说张大爷病情严重住院60天花费3万8，支付标准只有3万，所以医院还赔了8000，因为可能李大爷、赵大爷都只花了2万，但医保也是按3万支付的，足以平抵张大爷身上“亏的”这8000。
（二）关于疾病出院标准的界定。医保DRG是大数据原理，基于历史数据平均值制定付费标准，且对高额费用有解决机制，从不干预临床路径，更没有制定“出院标准”。医生应当根据病人病情和临床专业知识，参照卫健行业规范合理施治。
（三）关于维护医院收治病人的积极性。一方面是我市DRG分组时已充分考虑病症严重程度等因素，越严重的疾病付费标准越高。2023年在国家版CHS-DRG（1.1）628版本分组方案基础上，考虑病症严重程度等因素，补充缺失分组以及拆分细化部分分组，形成了遂宁本地化CHS-DRG（1.1）766版细分组方案。如：
分组编码 | 分组名称 | 基准分值 | 例均费用 |
BU11 | 神经系统肿瘤，伴严重并发症或合并症 | 147.44 | 9006.87 |
BU13 | 神经系统肿瘤，伴并发症或合并症 | 98.45 | 6014.23 |
BU15 | 神经系统肿瘤，不伴并发症或合并症 | 61.92 | 3782.86 |
另一方面是建立了特病单议制度，定期组织临床专家对高倍率病例进行评审，对符合追加条件的病例进行点数追加，合理补偿医院。根据《遂宁市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费特病单议规程》，进入稳定病组中高倍率病例及非稳定病组病例和无法入组病例纳入特病单议范围的病例予以相应点数追加。例如：一条高倍率病例，正常拨付后亏损3596元，经特病单议病例审核后，追加了2980元，最终该病例亏损384元。
二、下步工作安排
遂宁医保局将虚心接纳建议，牢牢抓住机制建设这个核心，通过建立和完善四个机制，不断推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。
（一）建立核心要素管理与动态调整机制。开展 DRG 分组和权重动态调整工作，以CHS-DRG 核心分组为基础，结合本地实际，维护和调整病种分组，不断完善各项技术标准和流程规范，使之更加贴近临床需求，贴合地方实际。
（二）建立运行监测机制和问题反馈机制。紧跟省级统筹步伐，及时启用全省统一的DRG支付管理平台，同步上线医保结算清单智能质控系统，设置质控规则126条，其中事前规则49条，事后规则77条，智能生成违规提示，进一步加强数据分析，优化工作流程，提升信息化水平。
（三）建立多方参与的评价与争议处理机制。建立健全争议问题发现、研究解决和结果反馈机制，规范开展DRG分组、权重、歧义病例的临床论证工作，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的良好氛围。医保部门组织卫生健康、中医药等部门，以及临床专家、医院管理者参加分组方案、权重、特殊病例临床论证，充分听取各方建议和意见。
（四）建立协同改革机制。开展适合医疗康复的付费试点，在调研论证的基础上，对长期康复治疗实施床日付费，消除医疗机构收治长期住院患者的顾虑，进一步保障参保群众的权益。