遂宁市市级行政规范性文件
统一编号：CSZFR—2021—006号
遂府办发〔2021〕13号
各县（市、区）人民政府，市直园区管委会，市直有关部门：
《遂宁市职工大额医疗费用补助管理办法》已经市政府八届9次常务会议讨论通过，现印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。
遂宁市人民政府办公室
2021年11月25日
遂宁市职工大额医疗费用补助管理办法
第一章 总 则
第一条 为进一步健全我市多层次医疗保障体系，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病保障水平，降低参保城镇职工重大疾病大额医疗费用风险，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中共四川省委 四川省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（川委发〔2021〕9号）、《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《中共遂宁市委 遂宁市人民政府关于印发〈遂宁市深化医疗保障制度改革实施方案〉的通知》（遂委发〔2021〕22号）精神，结合我市实际，制定本办法。
第二章 基本原则
第二条 统一规范全市城镇职工补充医疗保险制度。将原“遂宁市城镇职工住院补充医疗保险”和“遂宁市城镇职工大额补充医疗保险”合并，建立“遂宁市职工大额医疗费用补助”（以下简称“大额补助”）制度。
第三条 大额补助坚持尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹资水平，均衡各方缴费责任，确保医保基金可持续。坚持治理创新、提质增效，提高大额补助治理法治化、规范化、智能化水平。
第四条 大额补助坚持“政府主导、市场运作、持续发展”。引入市场机制，充分发挥商业保险机构在控制医疗费用方面的专业优势，形成政府、个人和商业保险机构共同分担大病风险机制。
第五条 大额补助实行市级统筹。按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”要求，全市统一参保范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一资金管理、统一经办流程、统一承保服务。大额补助资金实行财政专户管理，专款专用，资金独立核算。
第三章 参保范围
第六条 在我市参加城镇职工基本医疗保险的人员（含退休人员），同步参加大额补助。
第四章 资金筹集
第七条 大额补助按年度缴费，待遇与缴费挂钩。大额补助资金按以下标准和方式筹集。
（一）大额补助资金按220元/人/年筹集。
（二）大额补助费用由参保单位或个人缴纳。在职人员由参保单位一次性缴纳全年的大额补助费用；退休人员、领取失业保险金人员、灵活就业人员和其他个体参保人员由个人一次性缴纳全年大额补助费用；其他特殊群体缴费，按相关政策规定执行。
（三）一个参保年度内中途参加大额补助的人员，按全年标准一次性缴纳大额补助费用后，享受当年大额补助待遇。
第五章 待遇标准
第八条 大额补助主要在大额补助参保人员患重大疾病发生大额医疗费用的情况下，对经城镇职工基本医疗保险报销后需个人负担的基本医疗保险政策范围内医疗费用给予保障，实行分段报销。
大额补助参保人员在一个缴费年度内单次住院（含重症门诊特殊疾病）发生的基本医疗保险政策范围内的费用，在按基本医疗保险政策规定报销后，由个人承担的基本医疗保险政策范围内的费用超过1500元部分，分段报销，即：1500元（不含）—5000元（含）部分报销50%，5000元（不含）—10000元（含）部分报销70%，10000元（不含）以上部分报销90%。
第九条 大额补助实行限额报销。每人每缴费年度大额补助报销累计不超过12万元。
第六章 赔付方式
第十条 大额补助赔付与城镇职工基本医疗保险费用结算同步进行，实行“一单制”结算。
第七章 承办方式
第十一条 大额补助由市医保局按照法定程序组织公开招标，选定不超过3家商业保险承保机构承办全市大额补助业务。每轮招标合作期限原则上不超过3年。招标合作期限届满前3个月起，由市医保局通过公开招标确定下一轮大额补助承办机构。
第十二条 大额补助招标筹资金额遵循“保本微利”原则，招标时按本办法确定的待遇标准测算出上年度理赔金额，再在此基础上上浮10%确定招标期内的招标筹资金额。
第十三条 大额补助招标工作坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，以净赔付率、经办能力等作为招标方案的重要指标。
（一）招标投标。大额补助招标内容主要包括筹资标准、净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）、控制医疗费用措施以及配备的承办、管理、技术力量等。符合准入条件的商业保险机构依法自愿投标，并根据我市大额补助政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算，制定承办大额补助的具体工作方案，确保投标材料真实、合法、有效。
（二）合同管理。大额补助中标商业保险机构确定后，由市医保局与中标的商业保险机构签订承保合同，明确双方的责任、权利和义务。中标商业保险机构以保险合同形式承办大额补助，承担经营风险。在大额补助合作期限内，保险合同一年一签。
为确保社会稳定和大额补助参保人合法权益，大额补助承办商业保险机构如果违反合同约定或发生严重违法违规行为，市医保局作为招标人可以依法提前终止或解除合作，并依法追究其经济法律等责任。
第十四条 商业保险机构承办大额补助遵循“自负盈亏、风险自担”原则，经营亏损风险由承办商业保险机构自行承担。
第十五条 大额补助业务承保期内，若因国家、省、市基本医疗保险政策重大调整或不可抗力等因素导致合同执行条件发生变化的，由市医保局、市财政局共同组织大额补助承办商业保险机构协商解决。
第八章 日常管理
第十六条 大额补助由市、县（市、区）医保中心先与定点医药机构结算，再与承保的商业保险机构进行结算。承保的商业保险机构必须向市、县（市、区）医保中心提供足额的大额补助结算备用金。
第十七条 市医保局和市财政局负责全市大额补助的政策指导和监督管理。
第十八条 全市大额补助筹资和待遇标准调整，由市医保局会同市财政局，根据国家、省有关规定，综合考虑全市经济社会发展水平和医保基金运行情况适时调整。
第九章 附 则
第十九条 本办法所指年度均为自然年度，即1月1日至12月31日。
第二十条 本办法自2022年1月1日起施行，有效期3年。原《遂宁市大额补充医疗保险试行办法》（遂府办发〔2001〕120号文）、《遂宁市市本级城镇职工住院补充医疗保险试行办法》（遂府办发〔2004〕30号文）同时废止。本办法执行过程中，国家、省、市有新规定的，从其规定。