A类
遂医保函〔2022〕12号
遂宁市医疗保障局
关于市政协八届二次会议第215号提案答复的函
何汉林委员：
您在市政协八届二次会议上提出的《关于加强医保基金监管 进一步提高基金使用质效的建议》（第215号提案）收悉。现将办理情况答复如下。
一、办理情况
医保基金是人民群众的“救命钱”。习近平总书记高度重视医保基金安全，强调“要坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制”。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发［2020］5号）要求“必须始终把维护基金安全作为首要任务”“以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用”。
市医保局从2019年2月组建成立以来，坚决贯彻落实习近平总书记重要指示精神，针对2018年底全市居民医保基金累计结余在全省“垫底”、运行在基金安全线之下的严峻形势和巨大压力，新组建成立的市医保局始终把维护医保基金安全和使用质效放在突出位置，坚持标本兼治，在严厉打击各种欺诈骗保不断取得突破性成效的同时，积极完善医保基金监管制度体系。市医保局先后制定《遂宁市医保监管“双随机、一公开”实施方案》《遂宁市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》《遂宁市社会监督员管理办法》，印发《关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》《医疗保障部门向纪检监察机构移送医疗保障基金监管中发现问题线索工作规程》等一系列医保基金管理制度，健全完善了“政府主导、部门合作、全社会参与”的打击欺诈骗取医疗保障基金联动机制。在全市医保部门编制人员紧张、医保监管力量不足的情况下，市医保局创新开展“技防”+“人防”，积极争取资金加强医保基金智能化监管，有效构建了让全市医疗机构“不能骗”“不敢骗”的医保基金智能监管格局。经过三年多来的艰苦努力，市医保局有效防范化解了建局时面临的全市居民医保基金安全风险，目前全市居民医保基金运行平稳健康。遂宁市医保基金监管的成效在全省名列前茅，得到省纪委、省医保局肯定，市医保局被省医保局评为“全省医保基金监管先进单位”，并在“全省医保工作会”上作经验交流发言。
二、有关建议答复
（一）关于“深入改革支付方式”的建议。为有效促进医疗卫生资源合理利用，保障参保人员待遇水平，促使医保基金平稳高效运行，市医保局积极改革创新，争取省医保局和市委、市政府支持，在全市医保定点医疗机构推进按疾病诊断相关分组（DRG）医保支付方式重大改革省级试点。市医保局排除各种压力阻力，积极稳妥推进DRG医保支付方式改革，目前已取得明显成效。全市三级以上医疗机构平均住院费用由2021年11081.88元下降至10633.50元，下降了4.2%，全市二级以上医疗机构平均住院费用由2021年的5659.30元下降至5309.72元，下降了6.5%。2022年1─６月，全市169家DRG付费医疗机构普通疾病住院结算209164人次，结算病历209164份，入组病历202350份，入组率99.9%，使用病组580个，DRG实际付费66500万元，与按项目付费相比，医保基金减少支出3450.18万元。DRG付费改革工作开展以来一系列改革成效也使群众受益明显。通过DRG付费，有效压缩了医疗机构检查治疗中的水分，有效减少了医疗机构“大处方”“大检查”，有效减少了群众不必要的医疗支出，有效缓解了群众“看病贵”的难题。
（二）关于“积极推进智能监管”的建议。为提高遂宁医保基金监管效率、提升监管质效，市医保局主动作为，积极向省医保局争取试点，积极争取市委市政府支持。通过市医保局持续艰苦努力，“智能场景监控系统（医保基金智能稽核监管系统）智能化监管项目取得了十分明显的监管成效。
本项目以政府购买服务方式，主要分三步落实。第一步，由市医保局负责在市本级直接监管的12家二级以上医院开展项目试点，于2021年9月前完成。第二步，根据试点效果，由县（市、区）政府提供本行政区域系统建设的资金，县（市、区）医保部门具体负责本地系统的单独招标、建设、医院接入、维护和应用，于2023年底前完成。第三步，督促全市所有医保定点药品零售机构在2024年前完成自身系统改造和接入，进一步形成医保基金监管合力。2021年1月，市本级试点项目完成建设并开始试运行。通过分析2021年全年项目试点执行情况，同比对照2019年有关数据，12家二级以上试点医院住院率平均下降13.11%，最高下降70.43%；医保报销减少2754万元。其中4家公立医院住院率平均下降18.72%，最高下降25.83 %；医保报销减少2631万元。8家私立医院住院率平均下降18.51%，最高下降73.43%；医保报销减少123万元。对防范医疗机构违规使用医保基金和对医疗机构“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为形成了较大震慑，效果十分明显。
（三）关于“拓宽信用监管范围”的建议。按照全省医保信息平台建设工作进度安排，我市顺利接入省医保信息平台信用评价、基金运行及审计监管子系统，将实现对全市医保定点医院、医保定点药店的事前、事中监管。同时，为进一步规范我市信用监管体系建设，市医保局积极构建信用为基础的新型监管机制。一是营造信用环境。充分发挥遂宁市社会信用体系建设联席会议成员单位职能职责，积极参加全国文明城市网上申报资料培训，并按照相关要求及时提供网报诚信资料。督促相关科室及时开展打击欺诈骗保集中宣传活动，营造诚信消费环境。二是落实信用办法。严格落实《四川省医疗保障基金使用信用管理暂行办法》，及时收集相关科室在行政执法过程中产生的信用信息，并及时录入相关信用系统。三是加强信用监督。在局官网设置“打击欺诈骗保与‘双公示’专栏”，及时公布行政处罚案件，2021年以来，在相关专栏公布行政处罚案件1件,公示率100%；在“遂宁市社会信用信息管理平台”及时录入行政处罚案件，2021年以来，在“遂宁市社会信用信息管理平台”及时录入行政处罚案件1件,录入率100%。四是部署综合治理。联合市委政法委印发《中共遂宁市委政法委员会 遂宁市医疗保障局关于将医疗保障服务纳入网格化服务管理的通知》（遂医保发〔2022〕31号），严格按照文件要求做好医保服务网格化管理有关工作。
（四）关于“切实抓好政策宣传”的建议。2022年4月，市医保局通过城市大型灯光秀，拉开全市“织密基金监管网 共筑医保防护线”医保基金监管集中宣传月活动帷幕。几个月来，通过市县联动、立体宣传，聚力营造了良好的医保基金监管环境。一是“上下”同步，一体化协作联动。坚持全市“一盘棋”，一体谋划全市集中宣传月活动，市县同步启动、同频共振。线下，通过城市大型灯光秀、社区户外大屏、公交车载广告滚动播放医保基金监管动漫视频123930条次，张贴宣传海报1万余份，发放宣传折页18000余份、问答手册300余册，印制手持电风扇、太阳伞、环保袋、扇子等宣传品13000余份，遂宁“两会”期间，全车身喷绘集中宣传月宣传广告的“两会”专用公交车随着人大代表、政协委员走进“两会”现场。线上，依托当地传媒集团、微信公众号、官方网站等宣传平台，发布公益广告、情景短片、普法栏目、动漫解读等宣传微视频2100余篇（条），利用微信群、QQ群转发投放宣传短信4100余条，在抖音等自媒体平台传播5000余次。二是优势互补，多维度立体宣传。利用遂宁人民广播电台调频FM99.7，每周制作1小时医保专栏，就《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等医保法律法规及相关政策进行解读，在线接受群众政策咨询；开通“村村通”广播电台，录制宣传贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》川话对话版电台广告，每天早晚滚动播出。开通“遂宁市医疗保障局”官方抖音号，聚焦骗保典型案例，抓住热点、关注点，量身打造情景剧普法、毽子操医保问答、典型案例曝光等系列小视频10期，点击率达2.8万人次。通过微信公众号组织集中宣传月网络有奖答题竞赛，已有7000余人次参与答题，发放奖金、奖品1万余元。三是持续发力，主基调贯穿全年。全年预算安排专项宣传经费，将医保基金监管宣传工作贯彻全年。4月1日以来，已组织485家定点医疗机构、955家定点零售药店约4700余名经办人员，75家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、750余家村卫生室的1100余名乡村医生学习医保法规、政策及欺诈骗保典型案例。牵头会同市公安局等10部门参与要情通报、联合检查、联合惩戒等，创作短视频，持续通过抖音平台、“村村通”广播进行政策解读、普法宣传、案例曝光。邀请医保基金社会监督员参与基金监管工作，通过短视频方式还原群众举报获得奖励的情景，激发群众参与医保基金监管的主动性和积极性，营造全社会共同关注参与和支持医保基金监管的良好氛围。
感谢您提出的宝贵意见和建议。
遂宁市医疗保障局
2022年9月1日