郭昊宇代表：
您在遂宁市第八届人民代表大会第四次会议上提出《关于深化医保支付改革，保障医疗机构可持续发展的建议》（第84014号）收悉，现就所述建议的相关情况函告如下。
一、问题回复
（一）关于支付标准较低，对医疗机构的激励不足
按病组付费（DRG）是指按照疾病诊断、病情严重程度、治疗方法等因素，把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组。在此基础上，医保按照相应的付费标准进行支付。DRG每一个病组的付费标准主要是根据统筹地区各级别医疗机构近三年真实历史数据的平均值确定的，体现了尊重现实和整体性，运用的是大数据和平均值，对入组的具体个案病例来说，其实际费用可能会高于或低于付费标准，也就是说病人实际医疗费用是可以高于平均值的，但对整个病组所有病例来说费用总体上是符合实际的。并且，DRG分组时已充分考虑病症严重程度等因素，越严重的疾病付费标准越高。2023年，我市在国家版CHS-DRG（1.1）628版本分组方案基础上，考虑病症严重程度等因素，补充缺失分组以及拆分细化部分分组，形成了遂宁本地化CHS-DRG（1.1）766版细分组方案。如神经系统肿瘤组，伴严重并发症或合并症基准分值为147.44；伴并发症或合并症基准分值为98.45；不伴并发症或合并症基准分值为61.92。
（二）关于重视控费而忽视医疗效果，顾此失彼
DRG不是控费手段。从原理上说，按照大数据原则和基本的逻辑，一个地区需要住院的人员、疾病、住院费用应该是相对固定的，也就是说，一个数百万人口的地市级，住院总费用、住院病种的变化应该都不是特别大的。从付费总额来说，DRG改的只是医保基金的分配规则，并没有调减医保基金的分配总量。2021年按项目付费时，遂宁市市内住院总额为145717.13万元。2022年开展DRG实际付费后，遂宁市建立“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，市内住院总额为150005.04万元，其中DRG付费总额为145835.27万元。2023年遂宁市市内住院总额为163335.79万元，DRG付费总额为158061.19万元。可见，按DRG付费后我市每年用于分配的医保基金总额不但没有减少，反而是逐年增加的。只不过在新的医保基金分配规则下，不同的医疗机构所得到的医保基金分配额与过去相比可能会有增减。
二、下步工作安排
遂宁医保局将虚心接纳建议，不断推进医保支付方式改革内涵式、精细化发展。
（一）开展DRG分组和权重动态调整工作。以CHS-DRG 核心分组为基础，结合本地实际，医保部门组织卫生健康、中医药等部门，以及临床专家、医院管理者，规范开展DRG分组、权重、歧义病例的临床论证工作，不断完善各项技术标准和流程规范，使之更加贴近临床需求，贴合地方实际。
（二）健全绩效评价及监测机制。以问题为导向，突出重点，注重实效，统筹设计评价指标体系。既要聚焦解决现阶段最紧迫问题，又要着眼于健全长效机制，以购买有效服务为整体目标，从基金使用、患者服务、管理流程、持续改进等方面开展系统评价，不断修正改进评价指标，推进DRG付费向纵深发展。
（三）做好宣传培训和学术交流。每年完成两个“全覆盖”，一是对全市6个统筹区全覆盖走访调研，深入一线摸清情况、找问题；二是针对问题开展定点医疗机构全覆盖培训，解读配套文件解读，分析DRG付费运行情况，总结经验。同时，加强医保与临床、管理、经济学、卫生等学科的融合研究，积极争取专家莅遂开展培训指导、学术交流研讨等活动，加强人才队伍建设。