主持人：各位网友，大家好！党的十九大报告提出，要按照兜底线、织密网、建机制的要求，全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系，全面实施全民参保计划，全面建立中国特色医疗保障制度，完善统一的城乡居民基本医疗保险和大病保险制度。

组建医疗保障部门是以习近平同志为核心的党中央作出的重大决策和战略部署，体现了党和政府对医疗保障工作的高度重视，赋予了医疗保障部门推动医疗、医保、医药“三医联动”改革的重要使命。

2019年2月20日，遂宁市医疗保障局正式挂牌成立。开局之年，市医疗保障局有何“大动作”？会通过哪些举措做好医疗保障工作？今天，我们邀请到了市医疗保障局党组书记、局长张智勇同志，请他就“履行新职能、展现新作为，为全市人民提供更高质量的医疗保障”这一主题与各位网民朋友进行在线交流。

首先，还是请张智勇局长跟网民朋友们打个招呼吧！

张智勇：网民朋友们，大家好！我是市医疗保障局张智勇，非常高兴参加本期在线访谈节目。借此机会，向一直以来关心支持遂宁医疗保障工作的朋友们表示衷心的感谢。期待通过今天的交流，能听到大家对做好新时期医疗保障工作的宝贵意见和建议，帮助我们把各项工作做得更好。

主持人：首先，我们请张局长为大家简要介绍一下全市医疗保障工作的基本情况。

张智勇：市医疗保障局是今年机构改革新组建的市政府工作部门，整合了原来分散在人社、发改、民政等部门的基本医疗保险（包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险）、药品和医疗服务价格管理、医疗救助3大职能。

今年2月20日市医疗保障局挂牌成立以来，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在市委、市政府的坚强领导下，坚持“千方百计保基本，始终做到可持续，回应社会解民忧，敢于担当推改革”，各项工作取得了新成效。

（一）基本医疗保障制度不断完善。目前，在城镇职工基本医疗保险方面，我市建立了以职工基本医疗保险为主，大病医疗、补充医疗保险、公务员补助、疾病应急救助等为辅的“一主多辅”医疗保险体系。在居民基本医疗保险方面，我市建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度体系，参保群众在享受基本医疗保险同时，可享受生育保险、大病保险、门诊特殊疾病报销等多重医保待遇。同时，参保人员医疗保障待遇水平进一步提升，全市职工医保住院费用政策范围内报销比例在80%以上，城乡居民住院费用政策范围内报销比例稳定在75%左右。

（二）医保基金运行状况总体平稳。一是建立完善筹资动态调整机制，持续加大全民参保推进力度。今年1－4月，全市城镇职工参保29.26万人，征收医保基金3.13亿元，支出3.28亿元，城镇职工医保基金累计结余11.03亿元；城乡居民参保258.86万人，征收医保基金14.31亿元(其中：个人缴费5.56亿元)，支出7.45亿元，城乡居民医保基金累计结余14.25亿元。二是持续开展“打击欺诈骗保行为、维护医保基金安全”专项行动。2018年下半年以来，全市共查处医保基金使用违规行为1144例，拒付医保基金和扣除违约金1403.95万元，暂停医保协议医药机构10家。全市医保基金运行总体平稳、风险可控。

（三）医保公共服务水平持续提升。全面加强定点医院、定点药店协议管理。截至目前，全市共有284家定点医疗机构（含27家定点诊所）、584家定点零售药店纳入医保协议管理，有效满足了广大参保人员需求。加快推进异地就医工作，方便参保人员异地就医直接结算。全市80家定点医疗机构接入省级异地就医平台，25家医院开通省内异地门诊特殊疾病即时结算功能；49家定点医疗机构、184家定点药店开通省内异地门诊刷卡购药直接结算服务，37家定点医疗机构接入国家异地就医即时结算平台。截至今年3月，全市异地（含住院、个人账户和门诊特殊疾病）即时结算31145人次，统筹基金支付6273.63万元。

（四）医保支付方式改革不断深化。按照医保基金“总额控制、以收定支、略有结余”的原则，积极推进医保支付总额控制管理。全市职工和居民医保均实行基金预决算管理，区域内所有定点医疗机构均实现付费总额控制管理。稳步推进按病种付费，认真做好医保单行支付药品的报销管理工作。切实减轻重大疾病患者经济负担，及时启动“36种国家谈判药品”和“17种抗癌药品”报销和补报工作，截至今年4月，共报销2316人次，医保统筹基金支付1572.28万元。

（五）医疗保障扶贫深入有效开展。全面落实贫困人口参加基本医疗保险政策，确保197691名建档立卡贫困人口100%参加基本医疗保险。认真落实建档立卡贫困人口县域内住院医疗费用个人支付占比不超过10%政策，2018年全市建档立卡贫困人员住院107551人次（同比增加35793人次，增长49.88%），基本医疗报销27759.67万元（同比增加9396.51万元，增长51.17%），医保基金倾斜支付13428.17万元（同比增加5863.74万元，增长77.52%），大病保险理赔金额534.84万元（同比增加214.40万元，增长66.91%），全市建档立卡贫困人口县域内住院医疗费用个人实际自付比例为4.43%。今年1－4月，全市建档立卡贫困人口住院35667人次，医保基金支付13631.88万元，其中，基本医疗报销8960.10万元，医保倾斜支付4671.78万元，大病保险理赔125.86万元，全市建档立卡贫困人口县域内住院费用个人支付占比平均为4.69%，医保基金在“基本医疗有保障”和防止因病致贫、因病返贫方面发挥了重要支撑作用。

（六）党风廉政建设深入扎实推进。市医疗保障局从组建成立起，局党组就始终把加强党风廉政建设放在重要位置，坚持以高度政治自觉深入推进全面从严治党，全面落实党风廉政建设主体责任，压紧压实“一岗双责”，全面排查岗位廉政风险点，健全内部风险防控机制，主动接受纪检监察机关和各方面的监督，确保医疗保障系统干部职工忠诚、干净、担当、有为。

主持人：张局长，听了您刚才的介绍，提振士气、振奋人心。那么在2019年，市医疗保障局将重点抓好哪些工作，展现新机构、新作为、新形象呢？

张智勇：2019年全市医疗保障系统将重点抓好以下7个方面的工作：

一是强化基金监管，严打欺诈骗保行为。强化医保基金监管，确保医保基金安全、可持续是今年全市医疗保障系统的首要任务。重点是集中开展“打击欺诈骗保集中宣传月”活动，持续开展打击欺诈骗保专项行动、继续加强监管法制建设、不断健全完善风险防控制度等工作。

二是完善制度机制，落实医疗保障政策。重点是完善基本医疗保障制度、抓好医疗保障扶贫、完善市级筹资机制和保障政策等工作。今年还要全面完成城乡居民医保制度整合。

三是推进医保改革，减轻群众医疗负担。重点是做好协同推进医疗、医保、医药“三医联动”改革、深化医药服务价格改革、推进支付方式改革等工作。

四是夯实发展基础，提升管理服务水平。重点是统筹推进信息化建设、扩大异地就医直接结算范围、落实城镇职工医保个人账户余额使用调整政策、持续提升公共服务水平等工作。

五是激励担当作为，加强人才队伍建设。重点是健全人才培养机制，提升医疗保障人才队伍能力素质和专业水平；贯彻落实《遂宁市激励干部担当作为十条措施》，充分调动和激发全市医疗保障系统干部队伍的积极性、创造性。

六是加强宣传引导，确保政策家喻户晓。重点是充分利用电台、电视台、报刊、网站、微信、微博等传统媒体和新媒体，围绕医疗保障重点改革、重大政策、重要举措、典型经验开展宣传引导。加大政策法规宣传力度，提升全市医疗保障系统传播力、影响力、公信力。

七是全面从严治党，深入推进反腐倡廉。重点是全面落实党风廉政建设主体责任，确保全市医疗保障系统干部职工始终做到忠诚、干净、担当、有为。

主持人：张局长，通过您的介绍，相信听众朋友对我市医疗保障工作有了一个更加全面的了解，对医疗保障工作的未来更加充满期待。

下面，我们就连线网民朋友，看看大家都有哪些问题想请教张局长。

张智勇：好的，欢迎大家踊跃提问。

网友“开花的树”问：请问张局长：新组建的“市医疗保障局”和原来的“市医疗保险事业管理局”两者到底有何区别？

张智勇：感谢这位朋友的提问。刚才我已经介绍了，“市医疗保障局”是本次机构改革新组建的市政府工作部门，级别为正县级。而原来的“市医疗保险事业管理局”主要负责医疗保险的经办业务，是市医疗保障局的一个下属事业单位，两者之间是主管部门与下属单位、领导与被领导的关系。从医疗“保险”到医疗“保障”，虽然只是一字之变，但是内涵外延、职能职责却发生了重大变化。

一是定位之变。从经办机构到民生保障部门，从医疗保险到医疗保障，最大的变化就是定位的变化。建立中国特色基本医疗保障制度，是党的十九大报告作出的战略部署，是对医疗保障工作作出的根本性、整体性、战略性制度安排。原来的“市医疗保险事业管理局”只是一个基本医疗保险的经办机构，而新组建的市医疗保障局则是涉及医药、医保、医疗的民生保障部门。今年全市的30件民生实事，医疗保障部门牵头负责的就有2件。

二是职能之变。中国特色的医疗保障制度由“基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助”三大主体制度构成。市医疗保障局整合了市人力资源社会保障局的城镇职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险、新型农村合作医疗保险职责，市发展改革委的药品和医疗服务价格管理职责，市民政局的医疗救助职责等，肩负着为人民群众提供基本医疗保障的重大责任。这意味着，医疗保障、异地就医、药品和医疗服务价格、药品耗材招标采购、医保目录内的医疗服务行为监管等职责将由医疗保障部门统一行使。

网友“鱼在天涯”问：我市城乡居民医保门诊统筹基金均在每年年底清零，导致部分参保居民年底到乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）等基层定点医疗机构采取集中购药等方式消费。能否将参保人员个人没使用或使用剩余的门诊统筹基金结转到下一年度继续使用？

张智勇：谢谢这位网友对医疗保障工作的关心。

首先，我国的城乡居民基本医疗保险，是通过个人缴费与政府补助相结合的方式缴纳。2019年，各级财政人均补助标准在2018年的基础上新增30元，达到每人财政补助520元。可见，目前城乡居民基本医疗保险是财政补助占了大头，个人缴费只占了不到30%。

其次，我解释一下城乡居民医保门诊统筹支付范围。城乡居民医保门诊统筹基金，主要用于支付发生在基层医疗机构的符合规定的门诊医疗费用。目前，我市城乡居民医保参保人员普通门诊医疗费用，实行“按比例报销，人均年度封顶”的方式，医保报销比例为门诊医药费用的80%，2019年个人年度报销限额为90元。

最后，我想谈谈为什么居民医保个人门诊统筹基金不得“结转”使用的问题，这也是广大参保群众普遍关心的问题。门诊统筹基金“结转”既不符合全国、全省医疗保障政策，也不符合保险基本的“大数法则”和“共济原则”：第一，保险不是储蓄，医疗保险金不是储蓄款。城乡居民每年缴纳的基本医疗保险金和财政补助资金，都进入了医疗保险基金池。医疗保险金不能理解为个人储蓄款，门诊统筹基金不能理解为个人账户。医疗保险基金（含城乡居民医保门诊统筹基金）具有共济性，参保人员当年度内没有使用的门诊统筹基金，将自动进入城乡居民医保基金的大盘子，发挥共济保障作用。医保基金越多，互助共济和保障功能越强。反之，如果把医疗保险金当作个人储蓄款，每个人交多少就要求当年用多少或者结转作为“个人账户”，医疗保障就失去了资金支撑，就不可能持续。第二，门诊统筹是国家确定的大政策。《国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）明确要求：“实行个人（家庭）账户的，应于2020年底前取消，向门诊统筹平稳过渡；已取消个人（家庭）账户的，不得恢复或变相设置。”我省在贯彻落实国家政策时，明确要求全面落实门诊统筹，取消城乡居民基本医疗保险个人账户，也就是不能“结转”。

网友“清风明月”问：据了解，有些医疗机构医疗行为不规范，该门诊治疗的住院治疗、小病大医的情况不同程度存在。这些医疗机构把医保基金当成“唐僧肉”，借揽病源、大处方、滥检查、滥治疗等违规行为蚕食医保基金。请问，市民如果发现这些行为该如何进行举报？举报医疗保障违规违法行为有奖励吗？

张智勇：医疗保障是重大的民生工程，民生是最大的政治。医保基金是老百姓的救命钱，确保医保基金安全、可持续是重大的政治任务。医保基金具有“专款专用”性质，将医保基金视作“唐僧肉”，采取各种手段骗取医保基金，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。市民如果发现欺诈骗保行为，可及时拨打0825—2257739或将举报信及相关书面材料邮寄至市医疗保障局进行举报。

根据国家医疗保障局办公室、财政部办公厅关于印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》的通知（医保办发〔2018〕22号）规定，对欺诈骗保的举报一经查实，可按一定比例予以奖励。举报奖励资金，原则上采用非现金方式支付，最高不超过10万元。属于以下两种情况的还可适当提高奖励标准：一是举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的；二是举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的。

网友“云开日出”问：听说城镇职工基本医疗个人账户使用政策进行了调整，请问调整的内容都有哪些？

张智勇：谢谢这位网民朋友的提问。为提高城镇职工基本医疗个人账户资金使用效率，增强互助共济功能，方便参保职工就医购药，我市按照上级精神对现行城镇职工基本医疗个人账户政策进行了调整和完善。具体调整内容如下：

第一，个人账户资金在原支付范围基础上，可扩大用于支付职工本人及配偶、夫妻双方父母、子女的下列费用：一是在统筹地区内定点医疗机构就医发生的普通门诊（含挂号）、门诊特殊疾病（含定点药店）、住院、健康体检、非计划免疫接种、远程诊疗和家庭医生签约服务等需个人负担的医疗服务费用。二是在省内定点零售药店购买与疾病治疗和医疗康复相关的药品、医疗器械、医用耗材、辅助器具等费用。三是在统筹地区内支付城乡居民基本医疗保险、灵活就业人员参加的职工基本医疗保险、补充医疗保险、重特大疾病保险、长期照护保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险个人需要缴纳的费用。

第二，跨省异地就医长期备案人员、医保关系跨省且跨制度转移人员，其个人账户资金余额可划转至本人社会保障卡金融账户。

网友“大音无声”问：哪些医疗保障服务行为属于欺诈骗取医疗保障基金行为?

张智勇：谢谢这位网友的提问。针对不同医疗保障服务行为对象，欺诈骗保行为主要分为4类：

第一，针对定点医疗机构有7种情形：一是虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的；二是为参保人员提供虚假发票的；三是将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；四是为不属于医保范围的人员办理医保待遇的；五是为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；六是挂名住院的；七是串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。

第二，针对定点零售药店有4种情形：一是盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；二是为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的；三是为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；四是为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

第三，针对参保人员有3种情形：一是伪造假医疗服务票据，骗取医保基金的；二是将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；三是非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的。

第四，针对医保经办工作人员有2种情形：一是为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的；二是违反规定支付医疗保障费用的。

主持人：好的，谢谢张局长精彩而专业的解答！各位网民朋友，因为时间关系，我们今天的在线访谈就到此结束了。大家如果对医疗保障工作还有不清楚、不明白的地方，欢迎致电遂宁市医疗保障局咨询，咨询电话是：0825－2257739、0825－2257227。再次感谢张局长今天做客我们的演播室，也非常感谢各位网友的积极参与，我们下期节目再见！